门诊统筹制度实施以来，市民对“只能选一家门诊定点”的做法提出不少异议，如今该项制度有了调整。前天(12月5日)，(江门)市政府常务会议审议通过了《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见。按照该《意见》，明年起，职工医保参保人门诊定点由原来的一家增加为两家。继广州后，我(江门)市成为(广东)全省第二个实施职工医保参保人可选两家门诊定点的普通门诊统筹制度。
昨日(12月6日)，市人社局及市社保局、市财政局、市卫计局等部门有关负责人参加媒体见面会，介绍《意见》制定情况、内容及亮点，并接受包括本报在内的省、市媒体采访。
满足群众需求，新增一家门诊定点
2011年，我市实施门诊统筹制度以来，每年的人大建议和政协提案，以及群众来信来访均对“只能选一家门诊定点”的做法提出意见，建议允许参保人选择一个以上门诊定点医疗机构。对此，市人社局负责人介绍，《意见》在总结了此前做法的基础上，针对群众反映的定点医院门诊排队人太多、看病难的问题，经认真研究、反复测量，决定对现有门诊统筹制度的选点上限作适当调整。
《意见》主要包括门诊选点、门诊统筹医疗待遇、选定医疗机构结算方式、监督考核机制、部门职责分工和政策实施时间六部分内容。《意见》针对原有政策存在问题、参保人要求和我市实际情况，对职工医保普通门诊统筹制度进行了完善，主要亮点包括满足群众需求、提高门诊待遇、引导基层流向和规范管理方式四个方面。
《意见》规定，职工医保参保人门诊定点由原来的一家增加为两家。即原来选定一家基层医疗机构为门诊定点的，可再增加选定一家非基层医疗机构为门诊定点；原来选定一家非基层医疗机构为门诊定点的，可再增加选定一家基层医疗机构为门诊定点。家庭医生诊所可以作为基层医疗机构的门诊定点。
若不增加门诊定点，仍享受原职工医保门诊统筹医疗待遇不变。
“最高报销额度不能跨年度使用”政策不变
《意见》明确，选定两家门诊定点的职工医保参保人，相应享受基层门诊选点600元/年和非基层门诊选点480元/年两个累计报销额度，比原来只选一家门诊定点增加一个报销额度，参保人待遇水平得到进一步提高。
据介绍，“最高报销额度不能跨年度使用”政策不变，即当月累计未达到最高报销额度，可结转下月使用，但不能跨年度使用。举个例子，参保人1—11月在基层门诊定点没有发生医保费用报销，其11月最高报销额度为50元(基层门诊选点每人每月累计最高报销额度)x11个月=550元，然后参保人11月在基层门诊定点发生了范围内医疗费用700元，医保报销了700元x70%=490元，其11月未使用的报销额度为550元-490元=60元。所以，12月最高报销额度为60元(11月未使用的报销额度)+50元(基层门诊选点每人每月累计最高报销额度)=110元。若12月没发生费用，而下一年度1月发生费用，则1月的最高报销额度为50元。需要强调的是，最高报销额度是一般保险中最高赔付额度的概念，即当保险发生赔付时的最高金额支付限额；当保险没有发生赔付时，将不会发生金额支付。
经基层门诊定点转诊
报销比例提高10个百分点
职工医保参保人增加门诊选点后，提高转诊报销比例，即经基层门诊定点转诊后30日内在非基层门诊定点就医的，报销比例由50%提高至60%；未经转诊直接到非基层门诊定点就医的，报销比例仍为50%不变。
“经基层选定医疗机构转诊的，参保人的报销比例可提高10个百分点，通过医保基金支出向基层倾斜，充分发挥医保支付在解决基层医疗卫生资源不足、服务能力不强问题上的引导作用。”市人社局负责人介绍。
根据《意见》，门诊待遇增加了，势必增加医保基金支出，那么医保基金能否保障该项制度实施呢？
据介绍，这是经认真研究、反复测量而制定的政策。根据《意见》和市社保局提供的测算数据，2015年职工医保普通门诊统筹基金收入1.7亿元，支出为7000多万元，增加一个选点后，预计基金支出将翻一倍，约1.4亿元左右，基金收支仍略有结余。
“为减轻参保人普通门诊医疗费用负担，方便参保人就近看病就医，逐步提高基本医疗保障水平，我市对职工基本医疗保险门诊统筹制度进行了完善，这是贯彻市委、市政府‘兴业惠民’的决策部署的一项具体措施。”市人社局负责人说。( 江门日报记者/ 赵可义 通讯员/人社宣)